Formulir Pelaporan

Buat Laporan Dugaan TB

Isi formulir berikut untuk melaporkan dugaan Tuberkulosis. Laporan akan ditindaklanjuti oleh petugas Puskesmas.

Data Pasien / Orang yang Diduga Mengalami TB

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin*

Usia*

Usia hanya perkiraan

Nomor Telepon Pasien

Alamat Lengkap*

Desa/Kelurahan*

Kecamatan*

Patokan Alamat

Lama Mengalami Gejala*

Keterangan Tambahan

Kesediaan Pemeriksaan Dahak

Isi jika Anda sudah mengetahui/menanyakan kesediaan pasien untuk diperiksa dahaknya.

Laporan ini bukan diagnosis medis. Hanya tenaga kesehatan yang dapat menegakkan diagnosis TB.